El melasma es, probablemente, la mancha que más frustración genera en consulta. No tanto por su aspecto, sino por su comportamiento: mejora, parece que se va y, un verano después, vuelve a estar ahí.
Soy la Dra. Yamel Giangreco, médica estética y directora de Clínica Giangreco en Valencia, y sé que tratar el melasma requiere mucho más que buscar eliminar una mancha.
Es fundamental entender su origen, valorar el tipo de piel, los desencadenantes y el estado de la barrera cutánea para crear un plan de tratamiento seguro y personalizado.
No todas las pieles necesitan lo mismo. A veces el primer paso es calmar, reparar y proteger; otras veces podemos incorporar tratamientos específicos. La constancia y el abordaje adecuado son clave para conseguir una piel más uniforme y luminosa.
Cuando una paciente me enseña unas manchas simétricas en las mejillas o en el labio superior, lo primero que hago no es pensar en qué aparato utilizar, sino en qué está alimentando esa pigmentación: el sol, las hormonas, la luz visible, una piel irritada o, casi siempre, una combinación de todo ello.
Su prevalencia se sitúa entre el 8,5 % y el 40 % según la población estudiada, y afecta a mujeres en más del 90 % de los casos. En una ciudad como Valencia, con muchísimas horas de sol al año e índices ultravioleta muy altos buena parte de la primavera y el verano, el reto no es solo aclarar la mancha, sino conseguir que no se reactive cada vez que llega el buen tiempo.
En los últimos años la investigación ha aportado datos concretos sobre qué combinaciones funcionan mejor y por qué. Pero también ha desmontado algunos mitos que siguen circulando.
¿Qué es el melasma?
El melasma es un trastorno crónico de la pigmentación en el que los melanocitos producen un exceso de melanina que se deposita en la epidermis, en la dermis o en ambas capas a la vez.
Durante años se entendió como un problema «solo de melanina». Hoy sabemos que es bastante más complejo. Los estudios histológicos han encontrado en la piel con melasma más vasos sanguíneos, más factores angiogénicos, daño en la membrana basal y signos de fotoenvejecimiento en la dermis. Es decir, no hay únicamente un melanocito hiperactivo: hay todo un entorno cutáneo que lo estimula.
Esto explica algo que veo con frecuencia: pacientes que han utilizado despigmentantes durante meses, con cierta mejoría, pero sin llegar nunca a controlar el problema. Si solo actuamos sobre la melanina e ignoramos el componente vascular o la inflamación, estamos tratando una parte del melasma.
Cloasma y otras hiperpigmentaciones
Cloasma es el término clásico para referirse al melasma asociado al embarazo, aunque hoy ambas palabras se utilizan prácticamente como sinónimos.
Lo verdaderamente importante es diferenciarlo de otras manchas que se le parecen. Un lentigo solar, una hiperpigmentación postinflamatoria tras un acné o una depilación, un nevus de Hori o una pigmentación por fármacos pueden confundirse con melasma a simple vista. Y el diagnóstico cambia completamente el tratamiento: el lentigo solar responde de forma muy predecible a la luz pulsada o al láser, mientras que un melasma tratado con energía sin preparación puede oscurecerse.
Por eso no me gusta hablar de «tratamiento para manchas» en general. Primero identificamos qué mancha es. Después elegimos la herramienta.
¿Cómo reconocer el melasma?
Color
Las manchas de melasma son de color marrón, con una intensidad variable. Cuando el pigmento está más en la superficie suelen verse de un marrón claro y bien delimitado; cuando hay más componente dérmico adquieren un tono grisáceo o azulado, más difuso.
Un detalle que muchas pacientes describen sin saber que es relevante: «en verano se me oscurece y en invierno casi no se nota». Esa oscilación estacional es muy característica del melasma y ayuda a diferenciarlo de otras manchas más estables.
Simetría
Una de sus señas de identidad es la simetría. El melasma suele aparecer en ambos lados del rostro, como en espejo.
Una mancha única, en un solo lado, que ha cambiado de forma o de color, no debería asumirse como melasma sin una valoración médica previa.
Bordes de las manchas
Los bordes suelen ser irregulares pero bien definidos respecto a la piel sana, dibujando placas de contorno «geográfico», como un mapa, en lugar de puntos aislados como las pecas.
Zonas del rostro y del cuerpo donde suele aparecer
El patrón centrofacial, que afecta a frente, mejillas, nariz, labio superior y mentón, es el más frecuente. Le siguen el patrón malar, limitado a las mejillas, y el mandibular, más habitual en personas de mayor edad o con antecedentes de tratamientos hormonales.
Con menos frecuencia aparece en el cuello, el escote o los antebrazos. En estas zonas, el llamado melasma extrafacial se asocia más a la exposición solar acumulada y suele responder más lentamente.
El labio superior merece una mención especial: es una zona donde muchas veces se confunde con la sombra del vello o con una hiperpigmentación provocada por depilaciones con cera o láser mal indicados.
Causas y factores de riesgo del melasma
Exposición solar, radiación ultravioleta y luz visible
La radiación ultravioleta sigue siendo el principal desencadenante. Pero en el melasma hay un actor que durante años se subestimó: la luz visible, especialmente la franja azul-violeta de la luz solar.
En pieles predispuestas, sobre todo en fototipos intermedios y oscuros, la luz visible puede inducir una pigmentación más intensa y duradera que la propia radiación UVA. Por eso una paciente puede usar un protector SPF 50 y, aun así, ver cómo su melasma se oscurece en verano.
Ahora bien, quiero hacer un matiz que casi nunca se explica: la mayor parte de esa luz visible procede del sol, no del móvil ni del ordenador. Un estudio publicado en 2020 no observó empeoramiento del melasma tras la exposición a la luz azul emitida por dispositivos electrónicos a distancias y tiempos de uso habituales. Es razonable cuidarse, pero no conviene angustiarse por las pantallas mientras se sale a la calle sin protección adecuada.
Algunos trabajos apuntan también al calor como posible factor agravante. Muchas pacientes notan que su melasma empeora tras cocinar a menudo con calor intenso, hacer deporte en ambientes muy cálidos o pasar tiempo en saunas.
Embarazo y cambios hormonales
El aumento de estrógenos y progesterona durante el embarazo estimula directamente a los melanocitos. Por eso el cloasma aparece en un porcentaje relevante de embarazadas, especialmente a partir del segundo trimestre y, sobre todo, cuando el embarazo coincide con meses de mucha exposición solar.
Anticonceptivos y terapia hormonal
Los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva son las causas hormonales más documentadas fuera del embarazo.
Aquí siempre insisto en una idea: no es mi papel retirar un anticonceptivo desde una consulta de medicina estética. Pero sí es importante que la paciente sepa que puede estar influyendo, para valorarlo con su ginecólogo si el melasma no se controla.
Predisposición genética y fototipo de piel
Existe un componente genético claro. Es muy habitual que, al preguntar, la paciente me cuente que su madre, su hermana o su abuela también tenían «manchas del sol» en las mejillas.
El melasma es más frecuente en fototipos III a V, muy presentes en la población mediterránea y latinoamericana. En estas pieles, además, tiende a ser más persistente y a responder peor a los despigmentantes convencionales.
Alteraciones tiroideas y factores autoinmunes
Se ha descrito una asociación entre el melasma y las alteraciones autoinmunes del tiroides. No significa que toda paciente con melasma tenga un problema tiroideo, pero en casos de difícil control o con otros síntomas puede tener sentido descartarlo con su médico.
Medicamentos y cosméticos fotosensibilizantes
Algunos fármacos, como determinados antiepilépticos, antibióticos o diuréticos, y ciertos cosméticos perfumados o con aceites esenciales pueden aumentar la sensibilidad de la piel a la luz y favorecer la aparición o el empeoramiento del melasma.
Por eso, en la primera consulta, repaso también la rutina cosmética. A veces el problema no es lo que falta, sino lo que sobra.
Estrés y otros posibles desencadenantes
El estrés, la falta de sueño o determinados procesos inflamatorios se han propuesto como desencadenantes adicionales, posiblemente a través de hormonas como el cortisol.
Su papel es menos determinante que el del sol o las hormonas, pero muchas pacientes identifican brotes coincidiendo con épocas especialmente exigentes.
¿A quién afecta con mayor frecuencia?
Melasma en mujeres
El melasma afecta a mujeres en más del 90 % de los casos, generalmente entre los 20 y los 50 años, coincidiendo con las etapas de mayor actividad hormonal.
Melasma durante el embarazo
El cloasma suele aparecer a partir del segundo trimestre y, en muchas mujeres, mejora de forma espontánea en los meses posteriores al parto.
Mi recomendación durante el embarazo es sencilla: fotoprotección estricta y paciencia. No es el momento de tratamientos agresivos. Si tras el parto y la lactancia la mancha persiste, entonces valoramos un protocolo completo.
Melasma en hombres
Aunque representa menos del 10 % de los casos, el melasma masculino existe y suele estar infradiagnosticado. Se asocia sobre todo a exposición solar laboral o deportiva y a predisposición genética.
En hombres suele haber, además, un reto práctico: la adherencia. Muchos no tienen el hábito de usar fotoprotector diario, y sin ese paso ningún tratamiento funciona.
Mayor persistencia en fototipos oscuros
En fototipos más oscuros el melasma es más resistente y el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria tras un tratamiento agresivo es mayor. Un peeling demasiado fuerte o un láser mal indicado pueden dejar la piel peor de lo que estaba.
En estas pieles, menos es más: tratamientos progresivos, bien tolerados y sostenidos en el tiempo.
¿Cómo se diagnostica el melasma?
Evaluación clínica de las manchas
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Observo el color, la distribución, la simetría y los bordes, pero también hago preguntas que son igual de importantes: cuándo apareció, si coincidió con un embarazo o con un anticonceptivo, si empeora en verano, qué productos utiliza la paciente y qué tratamientos ha probado antes.
Con frecuencia, la historia explica más que la mancha.
La dermatoscopia permite, además, ver el patrón del pigmento y los vasos, y ayuda a descartar lesiones que necesitan otro tipo de valoración.
Exploración con lámpara de Wood
La lámpara de Wood permite orientar la profundidad del pigmento: el componente epidérmico se intensifica bajo esta luz, mientras que el dérmico apenas cambia.
Es útil, pero tiene limitaciones. En fototipos oscuros es menos fiable, y hoy sabemos que la mayoría de los melasmas son en realidad mixtos. Por eso la uso como una herramienta más dentro de la valoración, no como una respuesta definitiva.
Mejores tratamientos para el melasma
No existe un tratamiento único para el melasma. Existe una estrategia. Y el orden de los pasos importa tanto como los pasos en sí.
Fotoprotección de amplio espectro y protección frente a la luz visible
Es la base de todo. Sin ella, cualquier otro tratamiento es como intentar vaciar un barco sin tapar la vía de agua.
Pero no vale cualquier protector. En el melasma recomiendo fotoprotectores con color que contengan óxidos de hierro, ya que los filtros UVA/UVB convencionales no bloquean la luz visible. Un ensayo aleatorizado y doble ciego publicado en 2014 comparó ambos tipos de protector en pacientes con melasma que seguían el mismo tratamiento despigmentante: el grupo con protección frente a la luz visible obtuvo una mejoría significativamente mayor.
El color, además, tiene una ventaja práctica: unifica el tono y hace que muchas pacientes lo usen con más constancia.
Cremas despigmentantes y tratamientos tópicos
Los tratamientos tópicos siguen siendo la primera línea. La clave no es tanto usar el activo más potente, sino encontrar la combinación que la piel de cada paciente tolera durante meses sin irritarse.
Porque en el melasma la irritación es el enemigo: una piel inflamada fabrica más pigmento.
Además de los activos clásicos, hoy disponemos de otros con buen perfil de tolerancia, como la cisteamina, la niacinamida, el ácido kójico o el ácido tranexámico tópico, que permiten mantener el tratamiento a largo plazo.
Hidroquinona, ácido azelaico y retinoides
La hidroquinona sigue siendo el despigmentante de referencia. En España no puede utilizarse en cosmética y solo se prescribe en fórmula magistral bajo receta médica, algo que muchas pacientes desconocen cuando compran productos «blanqueantes» por internet.
La combinación clásica, conocida como triple combinación, une hidroquinona al 4 %, tretinoína al 0,05 % y un corticoide suave. Es muy eficaz, pero debe pautarse por ciclos limitados y con control médico: su uso prolongado en concentraciones altas puede producir irritación e incluso ocronosis, una pigmentación paradójica de difícil tratamiento.
El ácido azelaico y los retinoides se emplean como alternativa o como tratamiento de mantenimiento, especialmente en pieles sensibles. El ácido azelaico tiene además la ventaja de poder valorarse durante el embarazo.
Peelings químicos
Los peelings superficiales favorecen la renovación de la epidermis y potencian la acción de los despigmentantes.
Mi criterio aquí es claro: en melasma prefiero peelings suaves y repetidos a peelings intensos. Un peeling medio en un fototipo IV en pleno mes de mayo en Valencia es, sencillamente, una mala idea. La planificación estacional forma parte del tratamiento.
Microdermoabrasión
La microdermoabrasión en Valencia actúa de forma mecánica sobre la capa más superficial de la piel. Por sí sola tiene un efecto limitado sobre el melasma, pero puede ayudar a mejorar la penetración de los tratamientos tópicos dentro de un protocolo bien diseñado.
Siempre con suavidad: la fricción excesiva también es un estímulo inflamatorio.
Láser y luz pulsada intensa
Aquí quiero ser especialmente honesta, porque es uno de los temas donde más información confusa encuentro.
El láser y la luz pulsada no son la primera opción para el melasma. Se reservan para casos concretos y refractarios, después de haber trabajado durante meses la fotoprotección, los tópicos y, si está indicado, el ácido tranexámico. Aplicados sin preparación pueden provocar un efecto rebote y oscurecer la mancha.
Técnicas como el láser en Valencia de baja fluencia pueden mejorar el aspecto a corto plazo, pero las recaídas son frecuentes y, en algunos casos, se han descrito manchas blancas residuales.
Donde sí tienen una indicación excelente es en las manchas que conviven con el melasma o se confunden con él, como los lentigos solares. En esos casos, tratar bien esas otras manchas mejora mucho el aspecto global de la piel.
Ácido tranexámico
El ácido tranexámico es, probablemente, el avance más relevante de los últimos años. Actúa sobre la vía que conecta los vasos, la inflamación y los melanocitos, precisamente ese componente que los despigmentantes clásicos no abordan.
Un ensayo clínico aleatorizado reciente mostró reducciones de la pigmentación de entre el 51 % y el 59 % a las 12 semanas, comparando su uso tópico y oral, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas vías.
La vía oral exige una valoración médica cuidadosa: antecedentes de trombosis, tabaquismo, uso de anticonceptivos o terapia hormonal. No es un suplemento, es un fármaco, y debe prescribirse y controlarse como tal.
Tratamientos por vía oral
Además del ácido tranexámico, se investigan otras opciones orales complementarias, como los extractos de Polypodium leucotomos o determinados antioxidantes, que pueden ayudar a reducir el daño inducido por la radiación.
Pueden ser un buen apoyo, pero ninguna sustituye a la fotoprotección tópica ni al tratamiento despigmentante.
¿Cómo se elige el tratamiento adecuado?
Dos pacientes pueden tener un melasma aparentemente idéntico y necesitar protocolos muy distintos. Estos son los factores en los que me fijo para decidir.
Profundidad y gravedad de la pigmentación
Un melasma predominantemente epidérmico suele responder antes a los tópicos. Uno con componente dérmico o vascular necesita más tiempo y, a menudo, sumar ácido tranexámico.
Fototipo y sensibilidad de la piel
El fototipo determina qué concentraciones y qué procedimientos son seguros. En pieles oscuras o reactivas priorizo la tolerancia sobre la rapidez.
Causa hormonal y antecedentes del paciente
Si hay un desencadenante hormonal activo, como un anticonceptivo o una lactancia reciente, lo tengo en cuenta para ajustar las expectativas y el calendario del tratamiento.
Riesgo de irritación e hiperpigmentación posterior
Cualquier tratamiento debe equilibrar su potencia despigmentante con el riesgo de irritar. Un protocolo que la paciente abandona a las tres semanas porque le pica y se descama no le sirve de nada, por muy eficaz que sea sobre el papel.
¿Cuánto tarda en mejorar el melasma?
Cuándo suelen apreciarse los primeros resultados
Con un tratamiento bien pautado, los primeros cambios suelen apreciarse entre las 8 y las 12 semanas. Los ensayos clínicos sobre distintas combinaciones de activos se evalúan precisamente en ese plazo.
Suelo recomendar fotografías en las mismas condiciones de luz al inicio y en cada revisión. La mejoría del melasma es lenta, y sin una referencia objetiva es fácil desanimarse.
Duración orientativa del tratamiento
La fase de ataque suele durar varios meses. Después viene la fase de mantenimiento, que para mí es tan importante como la primera, con activos más suaves y fotoprotección constante.
En Valencia, planificar el tratamiento más intenso entre otoño e invierno y dejar la primavera y el verano para el mantenimiento suele dar mejores resultados que empezar en junio.
Por qué puede reaparecer después de mejorar
El melasma es un trastorno crónico y recurrente. Una semana de playa sin protección, un cambio hormonal o abandonar la rutina en cuanto la mancha se aclara pueden reactivarlo.
Por eso no hablo de curación, sino de control. Y un melasma bien controlado es un gran resultado.
Rutina diaria para controlar y prevenir el melasma
1.Uso y reaplicación del protector solar
Protector con color y óxidos de hierro cada mañana, incluso en días nublados, y reaplicación cada dos o tres horas si hay exposición directa.
Un truco práctico: los formatos en polvo o en stick facilitan reaplicar sobre el maquillaje durante el día.
2.Sombreros, ropa y medidas de protección física
Un sombrero de ala ancha, gafas de sol y buscar la sombra en las horas centrales complementan al protector. Una gorra deja las mejillas y el labio superior expuestos, precisamente las zonas donde más aparece el melasma.
3.Hidratación y cuidado suave de la piel
Una barrera cutánea sana tolera mejor los despigmentantes. Limpiadores suaves, hidratación adecuada y evitar frotar la piel con toallas o exfoliantes agresivos.
4.Hábitos que pueden empeorar las manchas
Exponerse al sol «solo un rato» sin protección, usar cosméticos perfumados sobre piel sensibilizada, depilar el labio superior con cera caliente o abandonar el tratamiento en cuanto se nota mejoría son los errores más frecuentes que veo.
¿Dónde realizar el mejor tratamiento manchas en Valencia?
Si tienes manchas en el rostro y estás valorando un tratamiento manchas en Valencia, puedes venir a mi clínica de medicina estética en Valencia, Clínica Giangreco para que valoremos de qué tipo de mancha se trata y qué necesita realmente tu piel. Puedes agendar tu consulta en el (+34) 605 82 85 77.
Manchas nuevas o cambios que necesitan valoración
Cualquier mancha nueva, asimétrica o que cambie de forma, color o tamaño debe valorarse antes de asumir que es melasma. No todo lo marrón que aparece en la piel debe tratarse estéticamente sin un diagnóstico previo.
Melasma persistente o resistente al tratamiento
Si tras varios meses de un tratamiento bien aplicado no hay mejoría, conviene revisar el diagnóstico, la adherencia a la fotoprotección y los posibles desencadenantes que siguen activos.
Irritación provocada por productos despigmentantes
Enrojecimiento persistente, escozor intenso o descamación importante tras un despigmentante deben consultarse cuanto antes. Mantener un producto que irrita puede empeorar el melasma que intentamos tratar.
Preguntas frecuentes (FAQs)
¿El melasma desaparece por completo?
En algunos casos, especialmente el asociado al embarazo, puede aclararse mucho o resolverse tras el parto. En la mayoría de pacientes es un trastorno crónico que requiere control continuado más que una curación definitiva.
¿El melasma puede aparecer sin estar embarazada?
Sí. Puede desencadenarse por anticonceptivos, terapia hormonal, exposición solar acumulada, luz visible o predisposición genética, sin ninguna relación con un embarazo.
¿Cuál es el protector solar más adecuado para el melasma?
Un protector de amplio espectro con color y óxidos de hierro, que añade protección frente a la luz visible. Y, sobre todo, el que vayas a usar todos los días.
¿Se puede usar láser para tratar el melasma?
Solo en casos muy seleccionados y refractarios, después de agotar otras opciones y siempre bajo criterio médico. Un uso inadecuado puede empeorar la pigmentación.
¿Cuánto tiempo tarda en aclararse el melasma?
Los primeros resultados suelen apreciarse entre las 8 y las 12 semanas, aunque el tratamiento completo, incluida la fase de mantenimiento, se prolonga varios meses.
¿Qué tratamientos para el melasma deben evitarse durante el embarazo?
La hidroquinona, los retinoides y el ácido tranexámico oral no se consideran seguros durante el embarazo. En esta etapa priorizo la fotoprotección y, si es necesario, activos con buen perfil de seguridad como el ácido azelaico, siempre valorados individualmente.
Conclusión
El melasma no se resuelve con un producto milagroso ni con una sesión de láser. Se controla con un buen diagnóstico, una fotoprotección que incluya la luz visible, tratamientos tópicos que la piel tolere durante meses y, cuando está indicado, ácido tranexámico.
Lo que marca la diferencia no es tener el tratamiento más novedoso, sino entender qué está alimentando la mancha en cada paciente y planificar el tratamiento según su piel, su momento hormonal y hasta la época del año.
